Les Aponévroses et les Loges palmaires

Les vaisseaux, nerfs et tendons voyagent à l'intérieur de la main dans différentes loges. Différentes aponévroses divisent ces loges. On retrouve deux aponévroses, une superficielle et une profonde, à chacune des faces de la main, soit les faces dorsale et palmaire.

Aponévroses

Aponévroses dorsales

 

Les aponévroses dorsales de la main sont la continuation du ligament annulaire postérieur du carpe qui provient, lui, de la division de l'aponévrose dorsale antibrachiale (division au tier inférieur de l'avant-bras): une aponévrose dorsale superficielle (en bleu) recouvre la face dorsale des tendons extenseurs, s'étend du bord externe du premier métacarpe jusqu'au bord interne du cinquième métacarpe puis se confond aux tendons extenseurs à la base des doigts; une aponévrose dorsale profonde (en vert) recouvre les muscles interosseux dorsaux et adhère fortement aux bords postérieurs des quatre derniers métacarpes pour former ainsi de véritables ligaments inter-métacarpiens postérieurs (squelette fibreux). Les tendons extenseurs glissent donc dans l'espace compris entre les deux aponévroses dorsales.

Aponévroses palmaires

On distingue également en face palmaire deux aponévroses: une superficielle (aux couleurs chaudes sur le dessin ci-haut) et une profonde (en noir). L'aponévrose palmaire superficielle s'étend entre le ligament annulaire antérieur du carpe et la racine des doigts. Elle se divise en trois parties: une moyenne ou centrale (en orange), une externe ou thénar (en jaune) et une interne ou hypothénar (en rouge). L'aponévrose palmaire moyenne est la plus importante (sur le plan anatomique et aussi pathologique dans la maladie de Dupuytren). De forme triangulaire, son sommet est en fait la continuité du tendon du palmaris longus (insertion musculaire) et sa base répond aux quatre derniers doigts. Elle est bordée de chaque côté par les aponévroses palmaires externe et interne. Elle recouvre l'arcade palmaire superficielle et ses artères digitales, les nerfs digitaux (sensitifs) puis les tendons fléchisseurs. Résistante, elle est formée de fibres longitudinales et transversales. Les premières s'irradient à partir du sommet vers les 4 derniers doigts. Des fibres se rassemblent pour former des bandelettes prétendineuses (une pour chacun des quatre derniers doigts) (voir 1 sur le dessin à droite). Celles-ci s'insèrent à la fois à la face profonde de la peau, à l'aponévrose palmaire profonde et finalement, en traversant le ligament transverse profond inter-métacarpien pour contourner l'articulation métacarpo-phalangienne et rejoindre le tendon extenseur. Les fibres transversales sont recouvertes par les longitudinales en proximal et apparaissent plus superficielles au niveau des extrémités distales des métacarpes pour former le ligament transverse superficiel (ou ligament transverse proximal) (2) de même qu'à la base des premières phalanges pour former le ligament palmant interdigital (ou ligament transverse distal commissural) (3).

L'aponévrose palmaire externe (en jaune) est beaucoup plus mince. Elle se fixe au bord externe du premier métacarpe puis tapisse les muscles opponens pollicis et abductor pollicis brevis. Elle s'enfonce en profondeur pour séparer les tendons fléchisseurs communs du flexor pollicis brevis et atteint la face antérieure de l'adductor pollicis qu'elle tapisse avant de s'insérer au bord antérieur du troisième métacarpe, en dedans de l'insertion du faisceaau transverse de l'adductor pollicis.

L'aponévrose palmaire interne (en rouge), également mince, se fixe sur le pisiforme et le bord interne du cinquième métacarpe. Elle tapisse successivement l'abducteur, l'opposant et le court fléchisseur du petit doigt (muscles hypothénariens) - rappelons que le muscle court palmaire est situé en avant de l'aponévrose interne. Elle se dirige ensuite vers la profondeur pour séparer les tendons fléchisseurs communs du court fléchisseur du petit doigt et se termine en se fixant à l'hamulus de l'hamatum et au bord antérieur du cinquième métacarpe, en dedans de l'insertion du troisième interosseux palmaire.

L'aponévrose palmaire profonde (en noir) tapisse la face antérieure des muscles interossei et des métacarpes. Elle est toutefois interrompue au niveau du trosième métacarpe en raison de l'insertion du faisceau transverse de l'adductor pollicis. À l'extrémité distale des métacarpes, elle se confond avec le ligament transverse profond inter-métacarpien.

Loges Palmaires

Les différents cloisons aponévrotiques en face palmaire définissent 7 loges (dessin): les loges palmaires moyenne (1), externe (2) et interne (3), puis les 4 loges des interosseux (4).

La loge palmaire moyenne est délimitée en superficie par l'aponévrose palmaire moyenne (superficielle). En profondeur, elle est d'une part délimitée par l'aponévrose palmaire profonde en regard des 3è et 4è espaces interosseux, puis d'autre part par l'aponévrose thénar qui tapisse l'adductor pollicis. Latéralement, elle est limitée par les aponévroses thénar et hypothénar qui s'enfoncent en profondeur à partir de la superficie. La loge palmaire externe ou loge thénarienne est limitée en avant et latéralement par l'aponévrose superficielle du même nom et en arrière par l'aponévrose palmaire profonde en regard des deux premiers espaces inter-métacarpiens. La loge palmaire interne ou loge hypothénarienne, la plus petite, est limitée en avant et latéralement par l'aponévrose superficielle du même nom et en arrière par le cinquième métacarpien. Les loges des interosseux sont au nombre de quatre. Chacune est fermée en avant par l'aponévrose palmaire profonde, en arrière par l'aponévrose dorsale profonde et latéralement par les métacarpiens.