L'Innervation

La main est un véritable outil de sensation et de manipulation. Ces fonctions nous sont rendues possibles par les nerfs qui recueillent l'information du monde extérieur et "intérieur"- pour ce qui est de la proprioception - (innervation sensitive) et qui acheminent les ordres aux muscles (innervation motrice). Trois des sept branches terminales du plexus brachial se rendent jusqu'à la main: les nerfs médian et ulnaire, à la fois moteur et sensitif, et le nerf radial, uniquement sensitif (mais moteur des muscles extrinsèques postérieurs ou extenseurs). Des planches synthèses de ces nerfs se trouvent en annexe et illustrent pour chacun son origine du plexus brachial, son trajet tout au long du membre supérieur, puis les muscles et le territoire cutané qu'il innerve.

Nerf Radial

À la main, on ne retrouve que la branche terminale antérieure(sensitive) du nerf radial. Un peu proximal à l'extrémité distale du radius, sur sa face postéro-externe, elle se divise en trois rameaux pour innerver le dos de la main, la face dorsale du pouce jusqu'à son articulation inter-phalangienne et la face dorsale des doigts jusqu'à leur articulation inter-phalangienne proximale, en dehors de l'axe de l'annulaire (c'est-à-dire les trois premiers doigts et la moitié externe du quatrième). Un premier rameau innerve la partie externe de l'éminence thénar et donnera le nerf collatéral dorsal externe du pouce. Un rameau moyen se divise en deux pour innerver les faces dorsales interne du pouce et externe de l'index. Puis le rameau interne s'anastomose avec la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire et se divise d'une part pour innerver les faces dorsales interne de l'index et externe du majeur et, d'autre part, pour les faces dorsales interne du majeur et externe de l'annulaire. Des variations importantes dans le territoire sensitif peuvent exister compte tenu de l'anastomose avec le nerf ulnaire.

Nerf Médian

Le nerf médian contribue à la fois à la sensibilité et à la motricité. Ce nerf est sujet à des variations considérables, particulièrement pour ce qui est des branches sensitives. Par exemple, le nerf ulnaris peut empiéter sur les terrotoires sensitifs du médian que l'on décrit classiquement comme suit: en dehors de l'axe de l'annulaire (i.e. les trois premiers doigts et la moitié externe du quatrième), il innerve la paume de la main, la face palmaire des doigts et leur face dorsale au niveau des phalanges moyenne et distale. Le nerf médian atteint le poignet en externe des tendons du flexor digitorum superficialis et sur un plan profond par rapport au palmaris longus et au flexor carpi radialis, entre lesquels il se dirige vers le canal carpien. D'abord, quelques centimètres avant le poignet (proximalement), il envoie de son côté externe la branche cutanée palmaire (sensitive) qui devient rapidement superficielle pour suivre le tendon du palmaris longus (passe donc en avant du ligament annulaire antérieur du carpe) et ira innerver une partie variable de la paume de la main. Le nerf médian traverse ensuite le canal carpien, superficiellement, couché sur les tendons fléchisseurs des doigts. Ce passage consiste en son point le plus vulnérable, par compression, à la moindre augmentation du contenu du canal (épaississement téno-synovial le plus souvent). Vers la fin du canal (en distal), il se divise de façon variable en branches terminales: le plus souvent, il se divise en deux branches qui, à leur tour, se partagent chacune rapidement en deux autres pour produire 4 rameaux cutanés digitaux; le plus externe forme le nerf collatéral palmaire externe du pouce; celui en dedans forme le nerf digital commun du premier espace qui se divisera en nerfs collatéraux palmaires interne du pouce et externe de l'index; les deux rameaux internes forment les nerfs digitaux communs des deuxième et troisième espaces et se divisent respectivement en nerfs collatéraux palmaires interne de l'index et externe du majeur, puis en nerfs collatéraux palmaires interne du majeur et externe de l'annulaire. Le rameau le plus interne reçoit une anastomose du nerf digital commun du quatrième espace provenant du nerf ulnaire. Les branches sensitives, pendant leur trajet dans la paume, passent dans un plan plus profond que l'arcade palmaire superficielle (réseau artériel) tandis qu'à l'approche des doigts, elles deviennent antérieures aux vaisseaux sanguins digitaux. Le long d'un doigt, la branche collatérale palmaire du médian envoie trois rameaux vers la face dorsale du doigt qui 1) s'anastomose avec la branche collatérale dorsale du nerf radial, 2) se ramifie sur la face dorsale au niveau de la phalange moyenne et 3) innerve la face dorsale au niveau de la phalange distale.

L'innervation motrice du nerf médian débute par la branche thénarienne qui naît également de la division du nerf en rameaux cutanés. Variablement, elle quitte le nerf de son côté externe, de sa face antérieure (la plus courante) ou de son côté interne. Elle emprunte ensuite un trajet récurrent en contournant le bord distal du ligament annulaire antérieur du carpe et pénètre la masse musculaire thénarienne sur la surface du faisceau superficiel du flexor pollicis brevis. Par trois rameaux, il innerve d'abord le faisceau superficiel du flexor pollicis brevis par son bord interne, l'abductor pollicis brevis par sa face postérieure (ou profonde) et finalement, l'opponens pollicis par son bord interne. L'innervation motrice se termine par deux petites branches destinées aux premier et deuxième lombricaux qui proviennent respectivement des nerfs collatéraux palmaires externe et interne de l'index.

Nerf Ulnaire

Le nerf ulnaire a quant à lui une contribution motrice (14 muscles) plus développée que la sensitive (en dedans de l'axe de l'annulaire: paume et dos de la main, faces palmaire et dorsale du cinquième doigt et de la moitié interne du quatrième). Les premières branches sensitives naissent du tier inférieur de l'avant-bras. La branche cutanée palmaire suit, superficiellement, le trajet de l'artère ulnaire pour arriver à la main et innerver la peau de la partie proximale de l'éminence hypothénar. La branche cutanée dorsale contourne l'extrémité distale de l'ulna pour se diriger vers la face dorsale de la main où elle se divise en trois rameaux: l'interne forme le nerf collatéral dorsal interne du petit doigt; le rameau moyen descend jusqu'à l'extrémité distale du quatrième espace et se divise pour donner les nerfs collatéraux dorsaux externe du petit doigt et interne de l'annulaire. Ces trois collatérales dorsales innervent la peau jusqu'à l'interligne de l'articulation inter-phalangienne proximale environ; la face dorsale du reste du doigt concerné est assurée par les collatérales palmaires. Finalement, le rameau externe prend une direction plus radiale sur le dos de la main et s'anastomose au rameau interne de la branche terminale antérieure du nerf radial.

Le nerf ulnaire arrive au poignet en dehors du tendon du flexor carpi ulnaris et en dedans de l'artère ulnaire. Dans un plan superficiel au ligament annulaire antérieur du carpe, il entre dans la main entre le pisiforme et l'hamulus de l'hamatum par le canal de Guyon. Ici, il est situé plus profondément que l'artère ulnaire. À l'extrémité distale du pisiforme, il se divise en ses deux branches terminales: branches superficielle et profonde (original, non?). La première se place en-dessous du muscle palmaris brevis (ou palmaire cutané) auquel elle envoie des filaments nerveux. Au bord distal de ce muscle, elle se divise également en deux: la branche interne gagne le bord interne de la main et du cinquième doigt et forme le nerf collatéral palmaire interne du petit doigt; la branche externe forme dans la paume le nerf digital commun du quatrième espace, s'anastomose avec celui du troisième espace provenant du nerf médian et, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, se partage en nerfs collatéraux palmaires externe du petit doigt et interne de l'annulaire. Comme ceux des premiers doigts, ils se situent en avant des artères digitales propres et émettent des rameaux en direction dorsale au niveau des phalanges moyennes et distales. La branche terminale profonde continue avec la branche profonde de l'artère ulnaire (la cubito-palmaire) entre l'abducteur et le court fléchisseur du petit doigt auxquels elle envoie des collatérales (sans oublier l'opposant du petit doigt). Elle pénètre la face profonde de la paume par un hiatus entre les deux chefs du flexor digiti minimi brevis. En compagnie de l'arcade palmaire profonde, derrière l'aponévrose profonde, elle traverse "transversalement" la paume. Au cours de ce trajet, elle envoie de nombreuses ramifications qui croisent superficiellement l'arcade profonde pour innerver les quatrième et troisième lombricales, les interossei palmaris et dorsalis, l'adductor pollicis et le faisceau profond du flexor pollicis brevis. Les ramifications terminales rejoignent les premier et deuxième espaces interosseux en passant entre les deux chefs de l'adductor pollicis.