Les Pages d'Anatomie de Frederic-Charles Cloutier
 
Introduction
 
Table des Matières
 
Topographie
 
Aponévroses
 
Cutané
 
Squelette
 
Articulations
 
Musculature
 
Innervation
 
Vascularisation
 
Annexe 1
Les Muscles

Malgré sa petitesse, nous avons vu que la main possède 27 os réunis par une panoplie d'articulations. On continue ici dans cette même veine, car la main compte 19 muscles propres ou intrinsèques en plus des muscles originant de l'avant-bras qui viennent s'insérer sur les os du carpe ou des doigts (métacarpes ou phalanges). Ces derniers sont dits extrinsèques justement parce qu'ils originent de l'extérieur de la main tout en ayant leur action sur celle-ci.

Muscles Extrinsèques

Deux muscles seulement ne s'insèrent pas sur les os des doigts. Ce sont deux fléchisseurs du poignet. D'abord le Flexor Carpi Ulnaris s'insère sur la face antérieure du pisiforme. Cette insertion se prolonge en fait jusqu'à la base du cinquième métacarpe via le ligament pisi-métacarpien. Puis le Palmaris Longus (long ou grand palmaire selon les auteurs), qui n'a même pas d'attache distale osseuse, s'insère plutôt sur l'aponévrose palmaire moyenne de la main. Tous les autres muscles extrinsèques traversent donc la région carpienne pour finalement s'insérer sur les métacarpes ou les phalanges. (Je ne traiterai ici que des insertions distales; voir les planches anatomiques des nerfs en annexe pour visualiser les origines proximales)

 

À la face palmaire, on retrouve les tendons des muscles fléchisseurs. D'abord un troisième fléchisseur du poignet s'insère à la base du deuxième métacarpe; c'est le Flexor Carpi Radialis. Son tendon traverse le carpe isolé dans une loge à l'intérieur du tunnel carpien (voir le squelette du carpe), accollé aux faces palmaires des os carpiens. Le Flexor Pollicis Longus emprunte le tunnel carpien dans la partie radiale de la principale loge pour bifurquer à sa sortie vers le premier métacarpien. Il voyage d'abord entre les deux faisceaux du flexor pollicis brevis, en dehors du faisceau profond et en dedans du faisceau superficiel, puis un peu plus distalement, entre le faisceau oblique de l'adductor pollicis en interne et le flexor pollicis brevis en externe (ses deux faisceaux étant alors réunis). Il se glisse ensuite dans la coulisse entre les deux os sésamoïdes de l'articulation MCP, traverse la face palmaire de la première phalange pour s'insérer sur la base de la phalange distale du pouce, en face palmaire bien sûr. Les 8 tendons des muscles Flexor Digitorum Profundus et Flexor digitorum Superficialis (4 de chaque) remplissent le reste du tunnel carpien (sans oublier le nerf médian évidemment). À partir de la profondeur, on retrouve les 4 fléchisseurs profonds des goigts, côte à côte, les 2 fléchisseurs superficiels pour les 2è et 5è doigts, puis en superficie, les 2 fléchisseurs superficiels pour les 3è et 4è doigts. À la sortie du canal carpien, l'ensemble de ces tendons divergent pour se diriger vers le doigt qui leur est destiné. Les tendons du fléchisseur superficiel gagnent un même plan en s'écartant et chacun recouvre la face palmaire du tendon du fléchisseur profond destiné au même doigt. Chacune des quatre paires de tendons fléchisseurs traversent ainsi la paume de la main et l'articulation métacarpo-phalangienne. Puis le tendon superficiel se divise en deux bandelettes latérales qui contournent, chacune de leur côté, le tendon profond. Elles se réunissent à nouveau derrière ce dernier au niveau de l'articulation inter-phalangienne proximale (IPP), échangent quelques fibres et s'écartent à nouveau l'une de l'autre. Chacune s'insère sur la partie moyenne du bord correspondant de la phalange moyenne (dessin). Le tendon du fléchisseur profond, alors devenu superficiel, continue sa course pour s'insérer en s'élargissant sur la face palmaire de la base de la phalange distale.

 

En face dorsale, nous retrouvons les tendons extenseurs du poignet et des doigts. Ceux-ci, tous sur le même plan, sont divisés à l'intérieur de 6 loges ou compartiments formées entre les faces dorsales distales du radius (4 loges) et de l'ulna (2 loges) et le ligament annulaire postérieur du carpe (ou rétinaculum des extenseurs). Les loges sont numérotées de 1 à 6 en partant du bord radial (voir dessin). Davantage sur la face externe du radius distal, la première loge contient l'Abductor Pollicis Longus (APL) en avant et l'Extensor Pollicis Brevis (EPB) en arrière. Le premier s'arrête à la base du premier métacarpe, sur sa face radiale, tandis que le second longe le premier métacarpe sur sa face dorsale et va s'insérer sur la base de la phalange proximale du pouce (face dorsale évidemment). Dans le deuxième compartiment, on retrouve de l'extérieur vers l'intérieur les Extensor Carpi Radialis Longus et Brevis (ECRL et ECRB) et s'insèrent non pas sur les os du carpe, mais sur les bases des 2è et 3è métacarpes respectivement. L'Extensor Pollicis Longus (EPL) voyage seul dans le troisième compartiment. Il bifurque à grand angle dès sa sortie pour se diriger vers le pouce: il croise ainsi les tendons de la 2è loge et ce dans un plan postérieur (plus superficiel en face dorsale); il longe le bord interne du premier métacarpe puis chemine sur la face dorsale de la première phalange jusqu'à la base de la deuxième phalange où il s'insère. Au niveau du poignet, en face postéro-externe, on appelle la tabatière anatomique la région délimitée en postérieur (ou en interne) par le tendon de l'extensor pollicis longus et en antérieur (ou en externe selon le plan de vue) par les tendons de l'extensor pollicis brevis et de l'abductor pollicis longus (voir dessin ci-bas à gauche). Lorsque les extenseurs du pouce se contractent, ils créent une dépression au fond de laquelle passent l'artère radiale et les tendons des extenseurs radiaux du carpe (voir photo ci-bas à droite).




La quatrième loge est la plus "peuplée": elle contient l'Extensor Proprius Indicis (EPI) et les 4 tendons de l'Extensor Digitorum Communis (EDC) destinés aux quatre derniers doigts. L'extensor proprius indicis s'insérera dans le tendon de l'extenseur commun destiné à l'index et ce par un plan plus antérieur à ce dernier (donc à partir de la profondeur de la face dorsale de la main), au niveau de l'extrémité distale du deuxième métacarpe. Les quatre tendons de l'extenseur commun divergent à leur sortie du ligament annulaire postérieur du carpe pour se diriger vers leur doigt respectif (index, majeur, annulaire et auriculaire). Dans la moitié distale des métacarpes, il existe des connections inter-tendineuses que l'on appelle junctura tendinae (dessin). Une première, plus étendue et plus mince que les autres, part du tendon extenseur du 3è doigt vers celui du 2è. La plus développée est la connection qui part du tendon du 4è doigt vers celui du 3è. La dernière vient du tendon destiné au 5è doigt: en fait, ce tendon diverge à un moindre degré à sa sortie du rétinaculum et voyage près du tendon du 4è doigt, sur son côté ulnaire. Il se divise à l'extrémité distale des métacarpes pour donner une contribution au tendon du 4è (connection inter-tendineuse) ainsi qu'une contribution à l'extensor digiti minimi sur lequel il s'insère. Les deux derniers compartiments, en rapport avec l'ulna, ne contiennent qu'un seul tendon chacun: un pour l'Extensor Digiti Minimi (EDM) et l'autre pour l'Extensor Carpi Ulnaris (ECU). Le premier s'insère sur le cinquième doigt de la même façon que les tendons de l'extenseur commun des doigts (voir la description de l'appareil extenseur dans le premier chapitre); le second s'insère sur la face interne de la base du cinquième métacarpe.

 

Gaines Séreuses

 

Les tendons des muscles extrinsèques, tant fléchisseurs qu'extenseurs, sont enveloppés d'une gaine séreuse afin de faciliter leur glissement pendant le mouvement des doigts. Ces gaines contiennent une synoviale d'où leur appellation de gaines téno-sunoviales.


Pour les fléchisseurs, on distingue plusieurs gaines à plusieurs niveaux: les carpiennes, les digito-carpiennes et les digitales. Dans le canal carpien, les tendons sont regroupés à l'intérieur de trois gaines carpiennes (1): une interne pour les fléchisseurs des doigts superficiels et profonds; une moyenne pour le fléchisseur profond destiné à l'index; et une externe pour le long fléchisseur du pouce. Ces gaines débutent quelques centimètres proximal au ligament annulaire antérieur du carpe et se prolongent jusqu'au milieu de la paume. Cependant, les gaines carpiennes interne et externe se continuent avec les gaines digitales du petit doigt et du pouce respectivement. Ces réunions constituent en fait les gaines digito-carpiennes interne et externe (2). Les gaines digitales (3) entourent les tendons fléchisseurs pour chacun des doigt jusqu'à la base de la phalange distale. Celles pour les 2è, 3è et 4è doigt débutent environ 1 centimètre proximal à l'interligne de l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante.


Les tendons extenseurs sont également entourés de gaines séreuses. Elles sont divisées de la même façon que les loges formées par le rétinaculum des extenseurs; on compte donc 6 gaines téno-synoviales. Elles commencent légèrement proximal au rétinaculum et s'étendent jusqu'à des niveaux différents. La gaine de l'abductor pollicis longus et de l'extensor pollicis brevis (1) descend jusqu'à l'articulation médio-carpeinne. Celle des extensor carpi radialis longus et brevis (2) les accompagnent tout près de leur insertion. La gaine de l'extensor pollicis longus (3) communique avec la précédente au point où elle croise les tendons extenseurs radiaux et continue jusqu'au trapèze. Plus large, la gaine des extensor digitorum communis et de l'extensor proprius indicis (4) s'arrête à la base des métacarpes par trois cul-de-sac. La gaine de l'extensor digiti minimi (5) descend jusqu'à la diaphyse du cinquième métacarpe, puis celle de l'extensor carpi ulnaris (6) accompagne le tendon jusqu'à son insertion.

 

Muscles Intrinsèques

 

Un tableau en annexe décrit en détail les origines et insertions distinctes de chaque muscle. Les planches synthèses des nerfs médian et ulnaire également en annexe permettent de visualiser leur emplacement.

 

La main compte 19 petits muscles divisés en trois groupes: un groupe externe ou thénarien, un groupe interne ou hypothénarien et un groupe moyen divisé sur deux plans.

 

Muscles de l'éminence thénar

 

Le groupe externe forme l'éminence thénar à la partie externe de la main et compte 4 muscles. L'ensemble de ceux-ci ont une action sur le premier doigt, soit le pouce. De la superficie vers la profondeur, on retrouve l'Abductor Pollicis Brevis, l'Opponens Pollicis, le Flexor Pollicis Brevis et l'Adductor Pollicis. Les deux premiers originent de ce qu'on pourrait appeler le toit du canal carpien, dans sa partie externe, soit les tubercules du scaphoïde et du trapèze ainsi que le ligament annulaire antérieur du carpe. Le flexor pollicis brevis possède deux faisceaux: un premier, superficiel, origine également du toit du canal carpien, sur le même plan que l'opponens pollicis tandis que le deuxième, profond, origine du plancher du canal carpien, soit les faces antérieures des os carpiens, du trapézoïde et du capitatum dans ce cas-ci. Le tendon du flexor pollicis longus chemine entre les deux faisceaux, avant que ceux-ci ne se rejoignent; le faisceau profond étant alors en dedans du tendon. Tout en profondeur, l'adductor pollicis possède également deux faisceaux: un faisceau carpien ou oblique qui provient du plancher du canal carpien, soit des faces antérieures du trapézoïde et du capitatum, et de la base du deuxième métacarpe, juste distal à l'insertion du flexor carpi radialis; un faisceau métacarpien ou transverse qui origine de tout le bord antérieur (sur la crête) du troisième métacarpe de même que de la capsule antérieure de l'articulation métacarpo-phalangienne du majeur. À la base du troisième métacarpe, on peut observer un hiatus entre les deux faisceaux pour le passage de la branche profonde du nerf ulnaire et de l'artère radiale (arcade profonde). Un troisième faisceau de cet adducteur, partant du trapèze et de la base du premier métacarpe, formerait de façon inconstante le premier interosseux palmaire.

 

Muscles de l'éminence hypothénar

 

Le groupe interne forme l'éminence hypothénar dans la partie interne de la main et compte également 4 muscles, dont un muscle peaucier, le Palmaris Brevis (ou court palmaire ou palmaire cutané), situé dans le tissu sous-cutané, en avant de l'aponévrose palmaire interne. Ce petit muscle très mince s'étend obliquement vers le bas et l'intérieur sur la partie proximale de l'éminence hypothénar. Les trois autres muscles ont une action sur le petit doigt. Ils originent de la partie interne du toit du canal carpien, soit le pisiforme, l'hamulus de l'hamatum et le ligament annulaire antérieur du carpe. L'Abductor Digiti Minimi est le plus interne. Juste en dehors, sur le même plan, se trouve le Flexor Digiti Minimi Brevis (notez qu'il n'y a pas de long fléchisseur propre du petit doigt). Finalement, sous ces deux derniers (plus en profondeur), on retrouve l'Opponens Digiti Minimi.

 

Muscles du groupe moyen

 

Les 11 muscles du groupe moyen sont divisés à l'intérieur de différentes loges réparties sur deux plans (voir les chapitres Aponévroses et loges et Anatomie topographique de la main). D'abord, dans un plan plus superficiel, on retrouve les Lumbricales (lombricaux). Ces muscles sont uniques en ce sens qu'ils n'ont ni origine ni insertion osseuses, mais plutôt tendineuses. Au nombre de quatre, ils naissent des tendons fléchisseurs profonds des doigts dans la partie proximale de la paume de la main (voir les tableaux en annexe pour les détails de chacun des lombricaux). On les désigne sous les noms de premier, deuxième, troisième et quatrième lombrical en partant de l'extérieur vers l'intérieur, c'est-à-dire du lombrical de l'index à celui du petit doigt. Chacun gagne le bord radial de l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante en passant devant le ligamant transverse profond inter-métacarpien. À ce niveau, le corps charnu fait place à une languette tendineuse mince. Cette dernière s'unit à l'expansion aponévrotique de l'interosseux et s'insère avec elle sur le bord radial du tendon de l'extenseur commun (sur la bandelette latérale radiale plus précisément) et ce proximalement à l'articulation inter-phalangienne proximale. Il ne reste plus que les muscles interosseux situés tout en profondeur (à partir de la face palmaire de la main). On compte 3 Interossei Palmaris (excluant le premier interosseux palmaire qui consiste plutôt en un faisceau inconstant de l'adductor pollicis) et 4 Interossei Dorsalis. Ils remplissent, comme leur nom l'indique, les espaces entre les métacarpes (voir les tableaux en annexe pour l'origine et l'insertion de chacun). Chaque interosseux possède deux insertions. Le tendon se divise en deux faisceaux (le tout passe derrière le ligament transverse profond inter-métacarpien contrairement aux lombricaux): le faisceau profond s'insère sur le tubercule latéral de la base de la phalange proximale (voir les tableaux pour connaître le côté de la base) tandis que le faisceau superficiel constitue davantage une expansion aponévrotique plutôt qu'un tendon (dessin ci-dessous). Des premières fibres, au niveau de l'interligne de l'articulation métacarpo-phalangienne se dirigent rapidement vers la face dorsale rejoindre les fibres provenant de l'interosseux du côté opposé pour former la dossière des interosseux. D'autres fibres se terminent au niveau de la face dorsale de la première phalange sur la bandelette médiane du tendon extenseur commun (2). Puis les fibres les plus distales reçoivent s'il y a lieu la languette tendineuse du lombrical avant de s'insérer sur la bandelette latérale du tendon extenseur commun, du côté correspondant (3).



Copyright © 2002 Manus.crchul.ulaval.ca